时 间：2013年4月17日

地 点：卫生计生委五层会议室

主持人：宋树立

出 席：冯子健中国疾病预防控制中心卫生应急中心主任

       李兴旺 北京地坛医院感染性疾病诊疗中心主任

       诸宏明 原卫生部农卫司合作医疗处处长

    记者：北京在筛查当中发现有健康人携带H7N9病毒的现象，携带之后会不会一定出现病症？如果筛查时发现自己是携带者的话该怎么办？接下来会否开展全国性筛查？

    李兴旺：这个病例是什么状况，因为时间还短，到底是疾病携带还是病毒感染之后还没有出现临床症状，还需要时间来验证。

    冯子健：目前卫生计生委并没有要求开展筛查，现在主要的防控措施还是放在卫生计生委所发布的防控方案中要求的各项监测和防控措施的落实上。目前没有证据表明我们需要改变所采取的各项防控措施。对于疫情发生地开展的主动监测方式，从我个人角度，我认为还是值得鼓励的，因为毕竟我们对这个病的认识还有限，做一些这样的调查和研究工作，对我们认识这个疾病的特征还是有帮助的。

    记者：昨天晚上上海报了5例回顾性诊断病例，请问五院的4例的具体情况能否公布？是不是包括上海一家三口不明原因肺炎的病例？这几个病例都是五院的，再加上之前确诊的病例，共有6个病例，还能定义为它的人传人的能力需要重新评估？

    冯子健：这几个病例确实是最早调查和检测的上海第五人民医院发现的原因不明肺炎病人，是这个疾病确认之前送检的病例标本。开始这几个病例的核酸检测是阴性的。其中两例病例的标本在细胞上经多代盲传分离到了H7N9病毒，另外两例没有获得可以分离病毒的有效标本，后来对采集的双份血清进行了检测，经检测抗体4倍增高，即急性期的血清中的抗体滴度都是小于1：10，而恢复期血清都有四倍或四倍以上升高，也可以确认感染了H7N9病毒。这里包括您所说的已经治愈出院李姓家庭的长子的病例，他就是血清检测确诊病人。这样，李家三个病人有两个人已经确诊，另外一人因已经去世无法采集标本。这是一起家庭聚集性的病例，至于父子三人是共同暴露于禽类或其污染的环境还是相互之间传染所导致的，目前仍然还在调查中，没有作最后结论。这起家庭聚集性病例从总体上并没有改变我们对这个疾病特征的认识，仍然是从禽到人传染，没有发现人传人的证据。

    记者：我看香港卫生部门对香港医疗机构发出了通知，有极细微的人传人的可能性，不知道是否和香港沟通过他们发这个通知的证据，有什么警示让他们发了这个通知？

    冯子健：香港公共卫生机构发表这样的看法也是基于目前我们所看到的家庭聚集性病例的现象做出的一种推测，我们也高度关注这种家庭聚集性病例，并在深入分析看是哪种可能性大，是先发生禽传人，再出现人传人感染，还是他们有共同暴露史或分别暴露于病毒污染的物品或环境所致。

    记者：目前77个病例中有40%的人是没有接触过禽类的，在我们的调查中，传染来源包括传播途径是不是还没有办法得到？工作的难度究竟在哪里？怎么才能确认？如果确认不了的时候，将来某天病毒变异为人传人的时候我们有什么办法应对？

    冯子健：我们做任何的流行病学调查或现场调查的时候都有这样的困难，不是每个病人都能清晰回忆暴露史，比如，H5N1禽流感病例中，50%的病人可以明确地知道他发病之前的接触史，另外50%是回忆不起来的，还有一个困难是发现病人并对他进行访问调查时已经处于危重状态，无法和他进行询问，所以病例的暴露信息是很难获得的，只好等他痊愈或者请他家属回忆，但病人病前详细的生活活动经历很难靠别人来提供。也有个别情况是病人不愿意提供详细的病前活动史、接触史，有各种各样的调查的困难。但并不影响目前我们对这种疾病的传播方式、感染病原的认识。目前我们的推断还是从禽到人的传染，即暴露于禽污染的环境或者直接接触禽，然后导致感染，这是最主要的。我们的一个非常重要的认识就是城市的活禽市场现宰现卖是导致发病的危险因素。大家去菜市场买菜都有这样的经验，在活禽摊档往往有一个褪毛的设备，里面有热水，把鸡放在里面高速转动，这样就容易形成气溶胶，如果有病毒的话，从它附近经过的人就有可能吸入，这都是我们所怀疑的重要的导致人感染的暴露环境。目前没有证据表明加工和食用鸡肉、白条鸡、鸡蛋导致感染。如果做好烹饪卫生，烹饪鸡肉或鸡蛋时，加热熟透，是安全的。一般来说，病毒这样的微生物在死亡动物的尸体上存活的时间是非常有限的。

    记者：请问针对这个新病毒有什么有效诊疗途径？治疗中的病人情况如何？有没有有效的治愈路径？

    李兴旺：最早发现的上海病例的治疗很复杂，因为这个病毕竟是从禽类传染，感染之后人的器官和病毒结合，感染在下呼吸道，这些病人一旦变成肺炎之后，这个肺炎要比一般的甲流这种肺炎的进展要快，到这个程度治疗确实就比较晚了。上周卫生计生委发布了第二版诊疗方案，其中提到一个问题，治疗要往前提，提到在肺炎之前，也就是在流感的情况下进行治疗，因为研究已经表明，达菲对这个病毒是有效的，但这个药物有个特点，最好在36小时之内，不超过48小时之内用药有效，超过这个时间效果就要大打折扣，前期的患者一般是5天、7天、10天以后，病情严重了才到医院就诊，这时已经失去了诊疗的先机。像北京的病例，这个7岁的女童病情并不是不重，因为8个小时我们确诊为肺炎，到十几个小时的时候我们做淋巴细胞，只有650个，CT4细胞只有130个，这些都预示着严重感染的症状，但所幸发现得比较早，在15小时达菲用药之后病情得到控制，比如CT4细胞在第二天早上用药几个小时的时候只有130，但恢复到第三天已经到700多，包括淋巴细胞也上来了，这些结果都预示着用药要往前提。凡是有流感症状的人，一是要采集标本，第二就是要给予药物治疗，这样能够使他向肺炎发展的阶段能控制下来，争取控制时间，这样往重症发展的比例会降低，从北京的病例好像能看出这样的苗头。

    记者：之前世卫组织有消息说，在人和人当中，如果是无保护高密度的接触也可以导致有限的人传人，请问什么程度的人传人才会导致大流行，我们目前距离大流行的风险还有多远？

    冯子健：动物来源的流感感染人类，第一，感染人是偶然现象，大家可以想象，平常暴露于禽的环境的人数是很庞大的，但发病是非常少的，说明禽流感病毒并不是很轻易地能感染人，大多数人对新的禽流感病毒并不易感，这点可以从病毒学研究分析结果上判断出来。第二，它既然可以从禽偶然感染人类，如果人感染了以后，从理论上讲，也可以导致人群中和他密切接触的某些特定的、非常少见的易感者感染，这就是所谓的有限的人传人，但不会出现一个人感染几个人的现象以及多代传播。一个人感染几个人，这几个人再往下传播，这在流行病学上叫有效人传人，现在并没有发生这种情况。对目前发现家庭聚集性病例，我们还没有作出清晰的判断是有限的人传人导致的，还是共同的禽的暴露或分别暴露所致，现在还不完全能够确定，我们一直在关注和研究。但是，即便有少数的家庭聚集性病例出现，也不意味着病毒已经具备了有效人传人的能力。大家知道，从H5N1首次被发现能够感染人，到现在发生了多起家庭聚集性病例，但是已经持续十数年了，仍然维持从禽到人的传染，而且感染人数有限，全球数百例，中国共45例。

    记者：从疫情发生以后，我们提出来早发现、早报告、早诊断、早治疗的防控策略。请问，个人如果出于安全、恐慌或者其他原因的考虑而申请检测的，是什么样的程序？该怎么处理？地方有没有这样的主动权？

    冯子健：从我们观察到的六七十例病例所看到的病人早期的主要是发烧、咳嗽等上呼吸道感染。如果出现这样的症状，请尽早就医，由医生根据诊疗指南和诊疗规范给出是否要做检测的建议。我觉得没有必要自行到医疗机构或到疾控机构去寻求检测，特别是在没有症状的时候，比如刚才我听到有人说，有的人早晨吃了鸡蛋，突然听了禽流感的报道，没有任何症状，就跑到医院里要求检测，这实在是没有必要的。任何检测、诊疗的诊查都要听从医生的建议。

    记者：目前在北京查出的病毒和在华东地区查出的病毒是否有一定的区别？有没有变化？

    冯子健：我不是病毒学家，很难对你的问题作深入回答，但据我所知病毒并没有那样快速变异。因为刚刚获得北京这个小病人的病毒样本，正在做检测，等结果出来以后会及时公布。

    记者：前一段时间卫生计生委和科技部联合启动了疫苗的研发，我记得在启动之前的一天我采访专家还说不具备疫苗研发的条件，但第二天已经发布联合研发了，请问研发是出于什么考虑？经费是多少？是哪几个单位联合做的？

    冯子健：我不掌握准确的消息，但我知道，不管是科技部、卫生计生委还是相关企业、科研机构，都在积极推动和开展疫苗研究准备，国际上也在做，像美国CDC和它的合作伙伴、英国的生物制品标准研究所等等，都在启动疫苗的研究工作。现阶段疫苗的研究工作主要是毒株的选择、确定，疫苗生产的技术路线是选用基因重组还是用病毒本身直接进行培养生产、然后灭活，制备疫苗，现在这些都还没有确定，都处在研究阶段。现在相应的工作都在积极的推进中。研究研制出来以后疫苗的使用对象、使用策略，还要再等一段时间才有答案。

    记者：灵敏的病例发现在国际上倍受好评，请问具体的策略是什么？相应的有没有调整？农村发现病例之后，新农合政策怎么支持？

    冯子健：我们国家下发的第二版诊疗指南调整了病人的诊断程序，把关口往前移了，原来以重症肺炎发现作为发现病人的入口，现在提前到了流感样病例，就是发烧38 ℃ 以上、有急性呼吸道感染症状的病人，推荐医生对他进行快速实验室筛查，有一种快诊试剂，可以检测甲型流感的通用抗原，如果阳性，在这个时候就可以及时实施抗病毒治疗；或者采用通用甲型流感的核酸检测方法，即PCR检测方法，如果是阳性，也可以进入到抗病毒治疗。但大家知道，快诊试剂的敏感度不够高，如果是真病人的话，可能有将近一半或少于一半会漏掉，为了弥补这个不足，又作了新的推荐，就是再加上相应的临床和流行病证据，如果有的话，也可以尝试使用抗病毒治疗，一个是发高烧38 ℃ 以上的病人如果有慢性基础性疾病，因为我们知道，流感对慢性基础性疾病的人容易导致严重并发症，所以在诊疗方案中建议可以先启动实施抗病毒治疗。另外，如果病人有比较明确的禽类暴露史，在这种情况下再有流感样疾病，也可以对他实施抗病毒治疗。刚才李兴旺主任说达菲治疗北京的那位小病人是有效的，也是人基于这样的考虑。我们现在毕竟还没有获得对H7N9有临床疗效的证据，但我们现在有初步证据，一个是基因测序发现它对病毒是敏感的，二是对病毒做了体外试验，就是在细胞培养里做试验，证明它对是神经氨酸酶抑制剂类抗病毒药物是敏感的。虽然没有临床疗效证据，但是为了避免轻症病人向重症发展，通过抗病毒治疗进行干预，这方面是我们采取的相对比较积极的措施，来达到病人早诊、早治，减少重症发生和减少死亡的目的。相信随着以后经验和数据的不断积累，可以对进一步早诊、早发现、早识别、如何正确把握抗病毒治疗药物使用的时机会有更多的经验。

    诸宏明：我讲一下农民治疗的问题。从近年来看，新农合能够比较快地做好政策的支持和配合，支持做好传染病的防控，包括前几年的甲流、手足口和现在的H7N9禽流感防控，我们都在第一时间做好医保政策的协调和配合。昨天已经发布了通知，就是要做好新农合支持禽流感防控的工作，主要内容有三条，一是定点医疗机构的确定，二是报销范围，三是报销比例。首先，从定点医疗机构来说，目前已经明确，承担H7N9禽流感重症患者诊疗的医疗机构全部作为新农合定点医疗机构对待。报销范围符合现在诊疗方案的药品和诊疗项目的，全部纳入报销范围，保证患者得到及时救治。三是报销比例，现在诊治疾病都需要在省一级医疗机构进行救治，我们要求在省级医疗机构救治的报销比例执行县级医疗机构的报销比例或者新农合大病保障的报销政策，使参合农民患者能够尽可能快、尽可能方便地诊治，避免因为费用问题而影响和耽误治疗。

    记者：此次应对H7N9疫情，我国的应急体系运转起来还存在哪些问题？

    冯子健：这次我们的整个应对，不管是从疾病的发现、确认，到采取控制措施，包括及时启动应急机制，启动联防联控机制，应该说都是非常快的，措施也比较有力，总体上前期应对工作、应急管理还是比较顺畅的，运转也比较高效。应该说，在短短的十几天时间里表现还是相当不错的，这是从我个人的观点来观察，总体还不错。当然还有很多方面需要进一步改进，比如进一步加强协调，进一步加强信息沟通等方面都在不断改进。应该长期持续不断地加大对基层卫生机构人力资源的投入和装备、设备条件改进，这是长期要做的事情，通过持续不断的努力，使我们的整个卫生体系今后能够更有效应对各种各样的突发事件，使应对体系有更好的表现。

    记者：能否给我们介绍一下人传人的证据是指什么？一旦出现人传人，咱们有没有相应的预案？

    冯子健：大家最近常常听到两个人传人的术语，一个是有限的人传人，一个叫有效的人传人，即持续的人传人。有限的人传人，我们可以看H5N1禽流感的例子，国内、国际上曾经发生数起家庭聚集病例，我们怀疑其中有些是有限的人传人，这种人传人是非常偶然发生的，多半和家庭的易感相关，患者往往是亲子关系，有遗传易感性，有血亲关系，在人群中有少数特定人具有某种易感的生理机制，所以他能够被感染。这种情况一般不会出现多代传染，顶多有二代病人，不会再出现三代病人和更多病人，而且一般不会出现一个人传染多个二代病例，这就是有限的人传人。当然主要的还是这个病毒的病毒学特征所决定的，它不具备可以有效地结合人的呼吸道上皮细胞的能力，它和人类的流感病毒不一样，人类流感病毒可以非常容易地结合到人的呼吸道上皮细胞上，然后侵入人体，并且在人体内复制、增殖。这是非常不同的，它只能在比例非常低的人群中发生。

    另外我们最近也经常会提到有效的人传人/持续的人传人，这是当这个疾病演变成一个人类流感病毒的时候发生这样的情况。大家在甲型H1N1流感流行期间经常看到有人群的暴发，比如在学校里、在社区里，有很多病人出现，一个病人可以传染数个病人，可以持续传播。如果我们仔细调查的话，可以发现一代病人、二代病人、三代病人，可以看到清晰的传播链，疾病还可以远距离传播，这叫有效的人传人。

    目前没有任何证据表明H7N9有持续传染的能力，不光中国疾控中心，这也是国际上的公共卫生机构和疾控机构对它的共同认识。

    我们国家制定有流感大流行应急预案，对大流行应对已经采取了适当的准备，大流行应对准备工作应该是持续开展的。

    记者：卫生计生委发的两版禽流感诊疗方案中都有一些中成药，最近也发现民众抢购非处方药品的行为，请问这类药品在健康时吃是否真的有预防作用？

    李兴旺：我是不赞成用药品作为预防的，比如达菲，你吃了达菲以后，体内有达菲，病毒过来了才有作用，如果没有病毒来，你吃了这个药以后就代谢了。不管什么药，在没有病的时候吃都是没有作用的。这些药都是治疗用药，都要在医生指导下用药。

    记者：现在没有发生孕妇传染的病例，但是像孕妇这个群体的预防，尤其是治疗方面，特别需要注意什么？

    李兴旺：从流感治疗的经验来看，在27周，即早期妊娠以前，她的感觉和一般人没什么区别。我们可能更关注的是中晚期的孕妇，这个人群一旦感染流感之后，就是高危人群。在治疗上，对这个人群要积极治疗，而且在中晚期之后这些药物可能对胎儿造成一定的影响，孕产妇又是高危人群，要积极治疗。至于早期的孕妇，还要做评估，现在都讲究优生优育，早期治疗的利弊要评估之后由医生决定，千万不要自行判断。

    记者：上海市4月16日通报了一例回顾性患儿病例，3月17日患儿在长沙出现流感样症状，在当地医院就诊并采样送国家疾控中心检测，为什么刚刚通报？

    冯子健：患儿是先后在长沙市和湖南省疾控中心进行的初步实验室检测，国家疾控中心要对标本进行实验室检测复核，上海、长沙要对患儿的暴露史和接触史，以及密切接触者进行流行病学调查，需要三方对数据资料反复交流核对，因此需要更长的时间进行确诊。

（云南省健康教育所 2013.04.18 转载）