健康报记者 叶龙杰□

　　村医拿不到补助款，质疑新农合能否运转；新农合报销政策调整，引发村民集中拿药；卫生院盯着村医，理由是“不能赚了老百姓的钱又赚国家的钱”；推行了一年多的门诊统筹，到头来村医看病却只能让患者自费。医改推进到农村，演化出不少的利益调整风波。

　　村医 去年补助款今年4月才拿到

　　“现在村医基本干不下去了，要不是找记者，这补助款都发不下来。”在河南省信阳市浉河区十三里桥乡黄湾村卫生室，村医魏祖军激动地表示。

　　然而，村医到底该拿多少补助，补助的又都是哪些项目，魏祖军也说不清楚。“反正4月初补助款都发下来了，我们也就不说什么了。用什么标准发的补助，我们就更不清楚了，好像基本公共卫生服务补助是以评奖方式发的，一等奖4000元、二等奖3000元。还有那按村里人头算的4.5元。”零零星星拿了几次，每次魏祖军到卫生院拿钱签完字，也没怎么留意都包括哪些项目，手头更没有收据。

　　现在，他最关心的还是历史遗留问题。“2009年，根据规划建设这个标准化卫生室，买地皮花了10万元，政策不是规定标准化村卫生室应该由村委会免费提供土地吗？怎么还要让我们自己拿钱。”为了建标准化卫生室，魏祖军与妻子将老屋卖了，筹集了30多万元终于将卫生室建好，却拿不到产权证，手里只有一张向村委会购买荒山地皮的合同。

　　如今，夫妻两人都当村医，吃住也在卫生室，周末在外上学的儿子回家，只能挤在值班室的小床上睡觉。魏祖军夫妇感到压力很大：“还欠着医药公司5万元的药款，慢慢还吧。”

　　对实行基本药物制度，魏祖军并没有多少意见。“去年8月就实行了，卖药不赚钱了，这应该要有补助吧？补助发下来就用基药，没发下来只好加价一两元，不然没法生活。”

　　卫生院 村医不能“两头赚钱”

　　在十三里桥乡卫生院，刚上任一个礼拜的院长胡宝表示，他知道村医很苦，收入确实不多。

　　“这个很容易就算出来。”胡宝说，目前信阳市村医的收入主要由3部分构成：5000元的基本药物制度启动金；2012年分摊到每名村医头上的9元一般诊疗费，其中4.5元按村卫生室所辖人口数发放，另外4.5元还要考核后才能发放；人均25元的基本公共卫生服务经费，30%下沉到村卫生室。例如，平均一个村有1500口人，那么这个村的村医一年的收入最多为：5000元＋9元×1500人＋25元×30%×1500人＝29750元。“一个村又不是只有一名村医，全乡14个村共有48名村医。29750元基本上要被4个村医均分，一个村医背后还有个家庭要养活，你说这生活苦不苦。”

　　至于村医抱怨不能及时足额拿到补助款，胡宝感到压力确实很大：“反正今年4月都发下去了，有账可查。基层工作不好做啊！”

　　该卫生院负责公卫服务的余克峰表示，发补助肯定是要考核工作的，之所以一些补助没有发放到位，就是因为去年年底一次对村卫生室处方的随机抽查。

　　余克峰介绍，去年8月，十三里桥乡的村卫生室开始实施基本药物制度，当年年底，卫生院对14家卫生室随机抽查2个月的处方，每家卫生室调阅20份处方，“结果只有6家过关，还是按照20份处方要有10份合格的最低标准算的。”在他出示的基药检查报告上，罗列了村卫生室实施基药存在的主要问题：处方药品开得单一、剂量大、药物加价、存在非基药。

　　根据这份抽查结果，去年十三里桥乡只有6家村卫生室拿到了5000元的基药启动金。余克峰说：“实施基药的过程中，村卫生室普遍存在使用非基药及私自定价的现象，考核监管起来很难。村医不能赚了老百姓的钱，国家的钱也要赚。”

　　然而，原本配套基本药物制度实行的一般诊疗费，在十三里桥乡卫生院出示的收据中，也在今年4月初全都发给村医了。该卫生院财务室负责人表示：“当时院里要求剩多少发多少，平均发。”十三里桥乡的多名村医表示，4.5元的一般诊疗费发了两次，最早一次按照每门诊人次4.5元的标准发，后来按辖区人口总数发。

　　合管办 没经验导致执行出了问题

　　去年这笔搞不清楚的账，让信阳市浉河区卫生局新农合管理办公室主任熊永珍着实紧张了一把。据她介绍，为配套实行基本药物制度，去年浉河区财政针对每家村卫生室拿出5000元的启动金，新农合则拿出人均22元的统筹款作为一般诊疗费专门补助实施基药的医疗机构。“这笔22元的资金是按照医疗机构辖区参合人口数算的，其中13元用于卫生院，9元用于村卫生室。”

　　“一开始，一般诊疗费补助按照门诊人次统计发放。”熊永珍说，“也就是说，村医看一次病，患者交5毛钱，新农合给予4.5元的补助。实行几个月就撑不下去，钱不够用了，村卫生室的门诊人次增加很快。”

　　在浉河区出台的一般诊疗费管理办法中，一般诊疗费执行的是“总额包干，超支不补”的原则。“卫生院门诊人次不多，这一块没有压力。村卫生室门诊人次明显上升，按人次来补一般诊疗费就不够花，没办法兜底。”熊永珍说，为防止村卫生室分解处方套取一般诊疗费的现象，因此到去年年底，浉河区农合办就将第一次按诊疗人次发放的一般诊疗费扣除后，再将预算总额内剩余的钱全部发下去。

　　本该科学管理的一般诊疗费制度为何变成了一锅粥？熊永珍承认：“一开始没有经验，在执行上出了问题，在村卫生室这一环节调查、取证的难度大。今年新农合资金按照人均25元的标准拿出一般诊疗费，村医的部分为13.5元，按照辖区参合人口人均一年3次门诊、每次4.5元的标准拨付，总量应该比较充足。”

　　熊永珍表示，今年在一般诊疗费发放上将更加透明、公开、公正，根据每家村卫生室的服务能力、质量、考核结果发放，让每名村医都有本明白账。“同时，25元中还专门划出3.5元用于乡级考核分配，用于奖励那些诊疗人次确实较多的卫生室。”

　　村民 担心余额作废突击拿药

　　在这场利益分配格局的调整中，一些村民的做法也让熊永珍感到不理解。

　　作为管理方，熊永珍对新农合的报销变动异常敏感。去年12月，来自当地村卫生室的报销款突然增加很多。浉河区卫生局农合办上调了所有村卫生室的处方进行审核，当月的新农合补偿款也延迟了好几个月才发放。

　　而在余克峰的印象中，去年12月十三里桥乡村医的新农合报账突增，“达到60万元，以前一般一个月也就10万元左右。这种现象不正常，肯定要加强监管，核实处方的真实性，推迟报销”。

　　这一举动引发村医的不理解，甚至有些村医认为“新农合被作废，不能报销了”。村医认为每笔报销款对维持生计异常重要。“政府补助都没有及时足额发放，新农合报销款又延迟发放，等于让村医自己垫钱给人看病，还让村医活不活了？”十三里桥乡的多位村医发问。

　　在该乡叶湾村卫生室，村医伍宏会算了算账，他一年新农合的报销款为六七万元，“由于实行基本药物制度，这笔钱其实就是购买基药的药款。”而在胡宝的理解中，这笔钱就属于典型的“2万元拿下去，3万元交上来”。2万元是新农合报销款，3万元是基药药款，由于门诊统筹新农合只报销一部分，新农合报销款肯定小于基药药款。

　　伍宏会回忆，去年12月到卫生室拿药或者囤药的村民确实比往常月份多。“村民因为新农合家庭账户里的钱没用完，害怕明年不能用，就赶紧来拿药，这种现象是有的。”

　　由于村民对新农合报销政策的不理解导致的异常就医现象，在浉河区早已不是新鲜事。熊永珍介绍，2011年之前，浉河区实行新农合门诊家庭账户制度，村民自缴的参合金全部纳入门诊家庭账户，全家共享；2011年，浉河区停止对门诊家庭账户注资，将村民自缴的参合金全部划入门诊统筹，实行报销60%、封顶80元的政策，这一制度变更引发村民很大的不理解，觉得“自己交的钱变成公共的，亏了。”2012年，浉河区又恢复对门诊家庭账户的注资，实行家庭账户与门诊统筹相结合，村民皆可在乡、村两级报销。

　　卫生局 卫生室不能报销缘于没联网

　　对新农合限制报销的事情，河北省衡水市故城县的村医体会得更加深刻，也倍感无辜。

　　该县共有350个村卫生室，除了50个村卫生室外，其余的卫生室不能报销新农合，村民看病要么自费，要么只能到乡镇卫生院。被剥夺了看病权利的村医只能依靠基本公卫补助及卖点零碎药片赚钱。

　　在该县坊庄乡坊庄村卫生室，当地村民冯阿姨因为骨关节疼痛，让村医房观州开了2种药：关节止痛膏、阿莫西林胶囊。“一盒关节止痛膏是4.8元进的，5元卖出去；一盒阿莫西林胶囊则是4.2元进的，4.5元卖出去。”房观州说，从去年年初开始，村民到村卫生室看病就不能用新农合报销，村民看病都属自费。

　　“是啊，我今年的新农合都没报过一次。”冯阿姨表示，由于信任房观州的医术，她看病尽管自费还是愿意到卫生室里来。

　　房观州的卫生室就开在离坊庄乡卫生院不远处，门口挂着“新农合定点医疗机构”的牌子，十分醒目。据他介绍，自从去年年初实行基本药物制度后，新农合在村卫生室就不能报销，“卫生院说是因为没有执行基本药物制度所以不能报，但也没有人来帮助执行基本药物制度。”

　　“这一年多，收入可受影响了。村民一看这里不能报销，都跑到卫生院去了。卫生室一天也看不了几个病人。”房观州说，“来罚款的人却不少”。他出示了一张“河北省罚款统一收据”，上面盖着故城县卫生局的章，“去年就因为‘违反医疗废物管理条例第十六条’被罚了1000元”。房观州说，他去年的主要收入就是卫生院发放的4000元基本公卫服务补助。

　　据了解，坊庄乡的村医年年被罚款已成常态。当记者将这些情况反映到故城县卫生局时，该局新农合管理办公室的一名负责人表示不清楚，他只是透露：“故城县从2012年年初开始实行门诊统筹，给村医的电脑也已经发下去，但网线没接就没办法联网报销。目前全县只有50家试点的卫生室能开展报销。”

　　至于村医的补助，这名负责人表示：“一般诊疗费制度要在实施门诊统筹、基本药物制度的前提下才能开展。现在村卫生室都没实行基本药物制度，怎么开展？”

　　记者手记

　　切莫让村医独自承受改革成本

　　在“强基层、建机制”的背景之下，医改正在调整村医的收入途径，改变了村医的工作模式，也在调整新农合运行机制。在推进的过程中，势必存在利益调整，管理方式也在变化，然而，如果相应的管理措施没有经过比较周全的考量，管理能力没能跟上，就势必引发利益冲突，拖改革的后腿。记者采访过程中