确保普及有技能、有积极性和有后盾的卫生工作者，特别是在边远和农村社区，是实现健康权的一项必要条件，并且是社会正义问题。这也是每一项全球卫生目标的核心——例如联合国千年发展目标、初级卫生保健、免疫以及控制艾滋病毒/艾滋病、疟疾和结核病。如果大量人群根本无法向卫生工作者求助，则上述目标无一能够实现。

尽管最近更多地谈到此问题，但人力资源作为增进健康的动力，始终受到极度忽视并且供资严重不足。由此，2008年1500名全球卫生领导人发表了《坎帕拉宣言》：“要保证提供足够的奖励措施，创造有利和安全的环境，切实保留和公平分配卫生人力”[1]。

分布不均无疑是人力方面最重要的挑战，这不仅是针对实现普遍覆盖目标而言，对于解决诸如人员短缺和技能不均衡等彼此密不可分的人力问题也是如此[2,3]。在许多国家，总体短缺情况更为严重了，而这其实是由于严重分布不均造成的。

这既是技能组合失衡的征兆，也是其促成因素。通常问题可能不在于工作人员的绝对数量，而是受过培训的工作人员类型及其工作地点。与国家短缺状况并存的现象往往是农村职位空缺，而城市人口失业。此外，严重分布不均在某些情况下不仅会损害弱势人群，也会损害高收入人群。另一方面，专业化程度过高的人员出现过度集中，可能会导致不必要的检验和操作程序，开大处方，出现医源性疾病并浪费大量钱财，使穷人和富人都受到困扰。

分布不均是各国常见的一个共同问题，因为对于所有以市场为基础的经济体而言，劳动力市场中的专业人员具有职业流动性。目前只有一两个专制政体仍全权主宰每名工作人员的生活和工作地点。必须承认，大多数专业人员都希望能在城市从事中产阶级的工作，过中产阶级的生活。这没有任何不对之处。需要纠正的是有偏见的制度、不公平的政策和不当的国家补贴，因为这些到头来会使人员队伍与公平性的国家卫生事业发展目标不相协调。

有些分布不均问题与残存的殖民结构一样具有深远的历史根源。在许多国家，族裔和民族文化被迫移到边远的山区和干旱地区，近期还出现了转移到城市贫民窟的现象——这些地方由于经济和基础设施薄弱而令条件更糟。在从不曾拥有受过训练的卫生工作者的社区，面临的挑战在更大程度上不是如何保留人力，而是如何培训社区本地的工作者，或激励城市工作者为农村提供服务。

国家内部分布情况是国家之间差距的反映。高收入国家每千人拥有10名以上医生/护士，而疾病负担较高的一些最贫困国家，每千人拥有的医生/护士人数甚至不到1人[2,3]。全球不公平现象由于熟练人员从贫困地区向富裕地区迁移而更加严重。事实上，国家内部以及国家之间的分布不均现象是一个相互关联的连续体。高技能专业人员离开贫困国家后，会造成一种真空状态，进而驱使国内训练有素的工作者离开贫困地区。

有人认为，目前在低薪公共部门和更有利可图的私营部门之间也正在发生类似的人才迁移现象。具有讽刺意味的是，美国等一些高收入国家输入外籍工作者可能是为了照护本国的弱势人群——解决了一个问题，却又制造出另一个问题，即导致人力短缺问题在国际上传播。

目前已具有大量经验和充分的证据来解决这一问题[4]。面临的挑战是如何在具体环境中实施有效的战略。最近，世界卫生组织成立了一个专家小组，负责“通过改善留用条件，加强向边远和农村地区普及卫生工作者”，它制定了四类战略：教育、管理、财政刺激措施以及管理和社会系统的支持[5]。

国家可以从上述战略中选择适当的行动，但切实可行的解决办法极难推行，原因至少有三个。第一，有多重利益攸关方参与——培训机构和大学、卫生部和教育部、公务员、专业协会、非政府组织以及其他一些方面。第二，要协调多方利益。尽管增进健康可能是发展人力的一个目标，但也必须服务于其他一些目的——雇主为公益服务或私人利润提供就业机会；专业人员寻求有竞争力的薪酬待遇、良好的工作条件和职业发展机会；政府希望推进国家卫生目标，加强专业机构的资质鉴定和认证职能。第三，时间安排长短不一。

发展卫生人力需要时间，至少十年，往往需要一代人的时间。这就必须超越选举周期和眼前的政治利益，进行持续的投资和能力建设。最近的“速成规划”急急忙忙地培训大量社区卫生工作者，其意图是好的，想努力解决长期存在的短缺问题，但这些是应急行动，不能视为可持续的解决办法。

最后，干预措施必须“溯流而上”，为各个环节提供适当充足的人力并在健全的国家卫生保健系统中创造有吸引力的就业机会。这里没有捷径，必须使供需协调一致。必须为教育系统提供充足的资金以培育这样一类工作者，他们来自边远和农村地区，接受培训，之后愿意返回这些地区工作。国家卫生系统必须在边远和农村地区创造就业机会，作为公平可持续系统的一部分。

a. 中华医学基金会，美国马萨诸塞州，剑桥市，阿罗街2号，02138。

联系陈致和请发送电子邮件至：lchen@cmbfound.org

《世界卫生组织简报》2010;88:-1--1. doi: 10.2471/BLT.10.078477

（云南省健康教育所 2014.1.17 转发）