为什么同一种疫苗会在世界一些地方得到接受在另外一些地方却被拒绝？Heidi Larson给Fiona Fleck讲述了为什么说明免疫接种的好处和风险还只是获得公众对疫苗信任努力的一部分。

Heidi Larson是一位人类学家，过去二十年来一直致力于缩小卫生保健提供者和公众之间的差距。过去十年间，她工作的重点是提高公众对疫苗的信任。她领导着伦敦卫生与热带医学学院的疫苗信任项目，是免疫战略咨询专家组疫苗犹豫工作组成员，同时还是西雅图华盛顿大学全球卫生系副教授。

从2000年到2005年，她是联合国儿童基金会全球免疫沟通工作负责人，负责支持推出新疫苗和主持全球疫苗免疫联盟宣传工作小组的工作。

《世界卫生组织简报》2014;92:84-85. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.030214

问：您是怎么开始对公众对疫苗的反应感兴趣的？

答：在联合国儿童基金会领导全球免疫沟通工作并主持全球疫苗免疫联盟的宣传工作小组时，我工作的重点最初是战略沟通。但最终我花了更多时间访问那些在接受疫苗方面面临挑战的国家。最紧迫的一次是10年前尼日利亚北部抵制脊灰疫苗，当然还有其它媒体没有报道但当地社区甚至是政府对某些疫苗有疑问的情况。

作为人类学家，我的工作是理解卫生行为（如疫苗犹豫或拒绝免疫接种）的社会、文化或政治驱动因素，然后坐下来与当地疫苗接种团队和卫生部代表交流，探讨怎么才能最好地讲清楚对疫苗的需求，并酌情研究防止疫苗接受率下降太多的策略。

问：您是否同意全球消灭脊灰行动国际监测委员会去年报告的判断，即该项行动需要更加关注沟通？

答：沟通不能解决你所不明白的问题。我把这句话印成牌子放在我在联合国儿童基金会的桌子上。因为人们倾向于认为，如果公众难以接受一种疫苗，那么跟他们解释清楚风险和好处就行了。但有时候缺乏对疫苗的信任并不仅仅是能否更有效沟通的问题，而是因为接种方式或是不同的信仰体系。例如，以脊灰为例，就需要安全和外交策略。这一点国际监测委员会也认识到了。

问：医学人类学家能发挥什么作用呢？

答：作为医学人类学家，我们努力理解是什么推动人们的行为。我们最常用的研究方法是“参与观察法”，也就是在调查工作中要把自己融入所研究的社区。有时候就是要注意可能揭示哪些潜在问题引起关切的小细节。

问：例如？

答：在尼日利亚北部抵制脊灰疫苗之前，我们已经看到印度北方邦有些零星地点不愿接受口服脊灰疫苗，但当地从未出现过全邦范围的政治抵制。在印度北方邦，有谣言说该疫苗会使接种者绝育。但是，当我们坐下来与当地社区的妇女交流，我们发现她们担心的不是这个。她们不想让自己的孩子由来自德里或者邦外其它地方的人接种，因为如果出现问题的话，她们不知道该找谁；而且她们也不想让男人来给自己的孩子接种。

当然你可以大谈特谈疫苗的安全性，但这不能解决关切并最终改变人们的行为。免疫接种行动开始之前，各社区对卫生保健就已经有了自己的态度，我们要了解这一点，因为从某种意义上说，我们是要代替传统的看法。

问：您是怎么参与到免疫战略咨询专家组疫苗犹豫工作组中的？

答：该工作组成立于2012年。这是对过去十年间一直在发酵的一个问题作出回应的积极步骤。彻底改变情况的最大事件就是2003年尼日利亚北部对脊灰疫苗接种的抵制。之后，公共卫生界开始更严肃地考虑那些过去以为的边缘化和非主流观点。

问：这个免疫战略咨询专家组的新工作组的重要性在哪里？

答：过去有一种两极化的观点，认为人们要么支持疫苗要么反对疫苗。大部分人是支持疫苗的，根据疫苗类型不同，十个人里有九个会接受疫苗。有些团体绝对拒绝疫苗，绝不会改变自己的观点，这通常是由于他们有自己长期坚持的对于健康的另类信仰体系。

但是，近年来开始有更多的人不信任疫苗。我们看到人们对是否接种越来越犹豫，其中一些人还变成了完全拒绝疫苗的人。免疫战略咨询专家组建立这个新工作组是因为专家组意识到这些新情况，并且承认有大量人口不反对疫苗，但需要更多信任和支持才能决定为自己或孩子接种。

问：免疫战略咨询专家组的工作组做什么？

答：该工作组正准备背景材料，供免疫战略咨询专家组审查该问题，包括定义疫苗犹豫及其范围。具体工作是对所有有关疫苗犹豫的现有文献进行系统审查并以此为基础对主要决定因素做出分析。专家组还要求工作组确定并评估处理疫苗犹豫问题的现有活动和策略。工作组利用其10名成员以及其他曾面对拒绝接种疫苗问题的专家和人员的专长。工作组的职权范围与伦敦卫生与热带医学学院2010年启动的疫苗信任项目极为类似。

问：疫苗犹豫和拒绝的决定因素是什么？

答：有三组主要因素。首先是与个人信仰体系或社群信仰体系有关的个人原因，可能包括从宗教到哲学观点方方面面的内容。有这些想法的人要么拒绝使用人工手段激起免疫应答，要么相信替代医学，如顺势疗法。其次，存在一些环境因素，如战争、冲突和其它外部环境是拒绝接种的可能性增大。第三，还有与疫苗本身有关的问题，例如出现不良事件，或者某项研究结果——有时候是错误研究结果，例如英国Andrew Wakefield对麻疹、腮腺炎和风疹的研究，或者被误解的研究都可能引起公众关切。

问：例如？

答：1980年代，一篇有关含有破伤风类毒素作为载体蛋白的避孕疫苗的研究文章被某天主教反堕胎网络误读，该网络向60个国家的天主教社群发出信息，称该破伤风疫苗会使接种者绝育。

全世界从墨西哥到坦桑尼亚到菲律宾的破伤风疫苗覆盖率都下降了，马尼拉的市长停止了破伤风疫苗接种工作，直接导致疫苗覆盖率下降45%。世卫组织官员甚至在梵蒂冈召开了一次会议以正视听，并请天主教会的领袖们参与进来帮助辟谣。当时解决尼日利亚抵制脊灰疫苗接种的问题也采取了类似的方法，世卫组织官员和伊斯兰国家组织召开了会议。

问：也就是说，说服宗教团体对获得公众信任很重要，对吗？

答：从某种程度上讲，是的。宗教团体形成受到信任的社会网络，在其中一些观点会传播，并得到想法相似者的相互支持。去年，纽约布鲁克林正统犹太教徒社群中出现麻疹疫情，其病例可以追溯到伦敦北部的正统犹太教社群。人们会旅行和交流，这些人的网络或许从意识形态上讲并不反对疫苗，但由于该社群关系非常密切，其中一些成员可能更愿意接受其他成员的不一样的观点，而且他们之间的密切联系又会带来麻疹等传染病的传播。

问：疫苗有副作用，而且其有效性受到接种时机的影响也有差异，因此质疑疫苗可能也是合理的。您如何确定哪些疫苗应得到普遍接受呢？

答：各国在考虑将哪些疫苗纳入本国免疫规划时会考虑多种因素。全球层面的主要关注点是安全性和有效性。国家层面的主要考虑则是疾病负担和费用问题。

例如，对非洲“脑膜炎带”国家而言，脑膜炎的疾病负担很重，因而脑膜炎疫苗极为重要。在使用疫苗减轻疾病负担后，继续接种的理由就是保持低负担水平。例如，我们已经通过接种疫苗在很大程度上成功地减少了麻疹发病，但除非充分保持免疫接种覆盖率，否则我们还会看到麻疹疫情暴发，比如去年全世界都有国家由于某些地区接种覆盖率低出现疫情。

各国考虑的另外一个因素是可行性。在现有基础设施下推出某种疫苗是否可行？最后，疫苗接受程度也是一个重要因素。进行接种的卫生工作者能否接受该疫苗？接受接种的公众能否接受？例如，世界上有些地区对在什么年龄给青春期少女接种人乳头瘤病毒疫苗的问题很敏感，因为该疫苗针对的是一种性传播感染，而一些家长担心接种了疫苗的少女会对性关系更为放任。

问：过去十年间，互联网是不是成了拒绝疫苗的一个决定因素？

答：有些人认为，反疫苗运动和疫苗犹豫是由于互联网。但之前我们也面临过这种挑战。互联网只不过是改变了挑战的规模、谣言传播的速度和谣言在全世界范围内扩散的能力。互联网成了海量正面和负面事物的储存地，因此近些年来有不同想法的人可以更容易地说明自己的观点并将其传播到全世界。

为向联合国儿童基金会证明其抵制脊灰疫苗的决定是有道理的，尼日利亚北部卡诺州州长提交的材料从十九世纪六十年代的联合国人口控制研究到破伤风疫苗绝育恐慌报告无所不包。

问：虽然8月到12月是脊灰高发季节，但过去半年尼日利亚的脊灰病例相对较少，2013年总计51个病例大多出现在上半年。是什么措施发挥了作用？

答：沟通对这一成就有所贡献，其它因素还包括政治承诺、地方参与、确定差距和加强地方免疫接种规划。不安全感仍然存在，但至少现在没有全州范围的抵制。在尼日利亚保持住这种势头至关重要，因为未来肯定会有新的挑战。今年8月是卡诺州2003-2004年抵制活动结束十周年。最佳的纪念活动或许就是2014年不出现新病例。

(云南省健康教育所 2014.02.19转载)