《昆明市基本医疗保险定点服务机构管理实施办法（试行）》昨听证

定点药店卖日用品将被重罚

刷医保卡买日用品、没病却占着病房的休假式住院等浪费医保基金的做法，成为《昆明市基本医疗保险定点服务机构管理实施办法（试行）》严防的内容，其对医保定点医院、药店的违规违法查处、退出等实施条款是亮点。

昨日，昆明市人力资源和社会保障局就该《实施办法（试行）》举行了听证会，代表们分为法律界、医院、药店、参保人这四大阵营，纷纷发表了各自看法。多位代表的发言都超过了主持人提醒的5分钟时间，由此可见如何保证医保资金安全这一话题的民生关注热度。

现状分析

套骗医保基金呈多发态势

近几年来，云南特别是昆明定点医疗机构和定点药店增长迅猛，截至今年10月中旬，昆明全市签订协议并联网结算的定点医疗机构为506家，其中民营医疗机构达235家，与2008年的95家相比增长了147%；定点零售（连锁）药店为1157个门店，与2008年的602家相比增长了92%。

“群众从口袋里拿出的钱，没有用在应该用的地方，没有充分发挥医保基金救死扶伤、治病救人的作用。”昆明市医保中心主任李卫明分析认为：因为没有统一的标准和条件，医疗服务机构进入定点协议管理范围的准入门槛就容易偏低，这直接导致许多不具备履约条件的医院、药店进入协议管理范围，给参保群众寻医问药、医保基金的安全运行带来了许多不确定的因素。评估过程不透明，使得定点服务机构的签约不够公开、公正、公平，甚至给不法分子套骗医保基金提供了方便。此外，定点服务机构的退出机制尚未建立健全，单靠服务协议的约束，难以形成有效的退出机制，导致医保基金监管存在缺位现象，定点医疗保险市场无序竞争问题突出，不少定点服务机构鱼目混珠。

政策点击

打击违规定点医院药店

李卫明说，像昆明市这样针对定点服务机构的监管，细化到签约准入、联网审批以及违规违法行为的查处、退出等条款的实施办法尚属首例。

《实施办法（试行）》的重点是关于定点服务机构的履约考评和违规查处，核心是通过一系列考评办法、分级管理以及稽核查处，建立优胜劣汰的退出机制，提高定点服务机构的整体质量。人社部门希望以此打击、淘汰违规违法经营的定点服务机构，营造一个良性发展的医疗保险服务市场。

“每年对定点医疗机构结合结算分级管理办法以及诚信等级管理办法进行一次全面考评，考评结算等级一年内有3次被评为‘D’类或者当年诚信等级评定为‘无级别’的定点医疗机构，将不再续签下一年度协议。”

“存在下列违规（法）行为之一的定点服务机构，除5倍扣除违约责任金以及按违规当期服务质量保证金的10%~100%予以扣除（情节严重的可追溯）外，同时终止服务协议，关闭医保支付系统。需要报相关行政部门实施行政处罚的由医疗保险经办机构报相关行政部门实施行政处罚。1.冒名住院的；2.编造病历、虚拟住院、虚传费用的……5.住院不交费或少交费，以免费提供三餐、发放礼品；勾结医托等，诱导不需住院的参保人员住院的；6.定点零售药店摆放或销售个人账户支付范围外商品的。”

代表看法

望监督制度做到透明

听证会现场，代表医院、药店和参保人的听证代表们纷纷争取自身群体的利益最大化。

医院代表：联网签约是否收费？在违规查处条款中提到“超出卫生行政部门批准的诊疗科目及准入的医疗技术”，可是北京专家采用的医疗技术在北京医保是允许的，但在昆明就不行，这是不是就属于超标收费？希望有一个宽松处理的政策。

药店代表：“药店地理位置原则上与相邻的定点零售药店距离须在500米以上”，不利于药店发展，希望让市场竞争主体公平竞争，避免行政保护。面对高昂的房租、昂贵的人力成本，现在一个药店如果去掉医保定点，基本上没有办法生存。“定点药店不得摆放或销售日用品”，这不利于行业发展，工商部门是允许药店销售日用品等非药品商品的，定点药店在参保人刷医保卡时制止就可以，没必要禁止这类商品。

参保人代表：医保基金服务的就是参保人，如何保障参保人的正常权益？如何让参保人的利益最大化？希望监督制度尽量做到透明。

罗南疆 党凤琴