云南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案的相关规定

         2011年7月云南省卫生厅和云南省民政厅在总结2010年试点工作基础上，出台了“关于扩大云南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作范围的通知”，将提高儿童先心病、儿童白血病保障水平这一工作扩大到全省范围；2011年12月云南省卫生厅又将农村妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等重大疾病列入全省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点范围，出台了“云南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）”。为了让广大参合农民了解这一政策，我们摘编了相关规定供参合农民参考。同时提醒广大参合农民：由于省级医院床位紧张，因此参合农民在到省级医院就诊前最好先打电话联系一下，以免耽误时间。

         一、重大疾病补偿范围、办法及补偿标准

         （一）同时符合以下条件的患者，列入重大疾病按病种付费范围

         1、患者当年必须参加新农合。

         2、患者疾病诊断、主要治疗方法须同时符合本方案规定的重大疾病范围。

         3、患者须在定点救治医院救治。

         4、患者按规定治疗方法治疗所发生的当次（当年）住院或门诊医药费用。

         （二）重大疾病患者以下医药费用，不列入重大疾病按病种付费范围

         1、重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法发生的医药费用，均不列入重大疾病按病种付费范围，但可按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。

         2、在一个参合年度内，重大疾病外科手术治疗患者同一个疾病过程（指同疾病诊断同治疗方法）享受一次本方案规定的补偿政策，再次住院发生的医药费用，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。

         3、主要费用已由其他项目予以减免的重大疾病患者，不再享受本方案规定的补偿政策，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。

         二、重大疾病患者住院、报销与结算流程

         （一）凡0—14周岁（含14周岁）患有儿童白血病、先心病的规定试点病种的农村参合儿童患者，由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、合作医疗证和县级及以上医院的诊断病历，向县（区）农合办提出治疗申请，并填写《云南省农村参合儿童白血病先心病治疗审批表》，《审批表》经县（区）农合办和县民政局审批后，提交至初诊定点医院，由初诊、治疗医院进行复诊，并根据最终诊断结果，对符合条件的安排医治。

         其他重大疾病患者携带参合证、身份证（或户口簿）、转院证明（统筹区域内除外）等到定点救治医院就诊，定点救治医院审查患者参合信息，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者，开具入院通知单，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。

         （二）儿童先心病、白血病患者其住院医疗费用先由各治疗定点医院全额垫付，出院后由新农合按住院包干总费用70%予以结算，由民政医疗救助资金按住院包干总费用20%—30%分三类进行救助：一类：农村五保供养对象按住院包干总费用30%进行救助；二类：农村低保对象按住院包干总费用25%进行救助，其余5%费用由个人承担；三类：其他对象按住院包干总费用20%进行救助，其余10%费用由个人承担。

         其他重大疾病患者入院时，按该病种限额标准的30%预交住院费用。出院时，按当次住院实际医疗费用的30%结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。

         （三）定点救治医院严格按照临床路径和我省诊疗规范对病人进行合理诊治。

         （四）定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照诊疗规范收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法），增加新农合基金支出；不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，让患者自付，增加患者经济负担。

附件1：云南省农村居民重大疾病省级定点救治医院

附件2：重大疾病省级定点救治医院限额标准及报销比例

云南省农村居民重大疾病省级定点救治医院

         一、妇女乳腺癌省级定点救治医院：云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、昆明医学院第三附属医院（省肿瘤医院）、大理学院附属医院、云南省中医医院、成都军区昆明总医院、昆明市延安医院

         二、妇女宫颈癌省级定点救治医院：云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、昆明医学院第三附属医院（省肿瘤医院）、大理学院附属医院、成都军区昆明总医院、云南省中医医院、云南省妇幼保健院、昆明市延安医院

         三、农村重性精神病省级定点救治医院：昆明医学院第一附属医院、云南省心理卫生中心（云南省传染病医院）、云南省精神病医院

         四、终末期肾病省级定点救治医院：云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省第三人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、云南省中医医院、大理学院附属医院、成都军区昆明总医院、云南肾脏病医院、昆明市延安医院

         五、耐多药肺结核省级定点救治医院：云南省结核病临床治疗中心（省疾控中心）、云南省传染病医院

         六、艾滋病机会性感染省级定点救治医院：云南省传染病医院、云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省第三人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、大理学院附属医院、成都军区昆明总医院

         七、儿童白血病省级定点救治医院：云南省第一人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、昆明市儿童医院。

         八、儿童先心病：云南省第一人民医院、昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、成都军区昆明总医院、昆明市儿童医院、昆明市延安医院。

附件2

重大疾病省级定点救治医院

限额标准及报销比例

         一、农村儿童白血病医疗费用限额标准如下：

         1. 儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）：

         标危组患者平均全程费用标准控制在8万元内。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5.5万元内，第二年维持治疗阶段费用标准各控制在1.25万元内、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1.25万元内。

         中危组患者平均全程费用标准控制在15万元内。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在10万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在2.5万元内。

         2. 儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）：

         平均全程费用标准控制在8万元内。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5.5万元内，第二年维持治疗阶段费用标准各控制在1.25万元内、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1.25万元内。

          二、农村儿童先天性心脏病医疗费用实行单病种分类限额包干制，费用超出部分由定点医疗机构承担。治疗定点医疗机构费用包干如下：

         1.先天性室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）：

         体重＜10公斤：人民币25000元

         体重10—15公斤：人民币22000元

         体重＞15公斤：人民币20000元

         2.先天性肺动脉瓣狭窄（PS）：人民币20000元。

         3.动脉导管未闭（PDA）：人民币10000元。

         儿童先心病和白血病患者由新农合按住院包干总费用70%予以结算，由民政医疗救助资金按住院包干总费用20%—30%分三类进行救助：一类：农村五保供养对象按住院包干总费用30%进行救助；二类：农村低保对象按住院包干总费用25%进行救助，其余5%费用由个人承担；三类：其他对象按住院包干总费用20%进行救助，其余10%费用由个人承担。

          三、其他重大疾病限额标准和报销比例如下：

          今后省合管办将根据我省社会经济及医疗技术的发展水平，适时调整最高限价标准。