民营医院一直是医疗行业激活经营机制、改善服务质量的一大亮点，而今却因为缺少监管而出现一些违反道德、法律的行为。今年6月以来，按照省人社厅要求，昆明市市县两级医保经办机构对14家民营医院进行了重点专项核查。昨日，昆明市医保中心召开的昆明市医疗保险定点民营医疗机构工作会议上，由昆明市医保中心公布了被核查医院普遍存在的问题及处理意见，其中医保基金欺诈行为问题可谓令人瞠目结舌。

对核查存在违规行为的14家民营医院，官方态度强硬。会上，昆明市医保中心强调，将责令14家定点医疗机构立即停止违规行为，同时追回违规费用，扣除当期服务质量保证金。共扣除违规费用423.04万元，扣除服务质量保证金270.04万元。

对其中13家定点医疗机构，分别给予暂停或关闭医保支付系统的处理，对违规情节较重的医院给予终止服务协议或提请行政部门取消其定点资格的处理。

接下来，昆明市医保经办机构准备于2012年四季度进行昆明市医疗保险基金支付专项检查，对伪造医疗文书，编造费用结算明细，并向医保经办机构申报拨付费用，套取、诈骗医保基金等七大类违法行为进行专项核查。

违规行为

无资质者行医

部分医院存在大量使用无资质人员为参保人提供医疗服务，或提供服务地点与注册执业资格证地点不吻合的问题。

极力让病人住院

不经门诊检查诊断、未判断是否有入院指征或降低入院指征收参保人住院，更有甚者，通过出院退返现金、发代金券、吃饭免费等手段任意减免住院费用的病人自付部分，诱导无住院指征的参保人进行疗养式住院。

伪造资料套医保金

对医保药品违规加价，上传资料套取医保基金，或是虚传药品或检查费用。编造医疗文书，病历与实际诊疗内容不符合，或冒用有资质医师出具检查报告并上传费用。编造住院事实，挂床住院，在院率不达标。

乱检查、乱用药

违规使用医保用药，病情检查诊断和用药不吻合，或扩大检查范围进行套餐式检查，提供不合理不必要的医疗服务。

内行揭秘

为回笼资金 竟坑蒙拐骗

一位从事医院管理多年的业内人士透露，按照相关规定，国家允许民营医院自取得执业登记证之日起，三年内给予一定的税收优惠。但事实上，因为信誉度等多种原因，许多民营医院在取得执业登记后，往往要有两年以上的运作，才能真正开始赢利。所以三年的税收优惠政策，民营医院得到的实惠并不多。因此，为了在短时间内得到回报，一些民营医院便干起坑蒙拐骗的勾当。

这位人士表示，由于市场竞争激烈，为了资金回笼、投资收益，一些医院使出浑身解数吸引患者，尤其像启用无医生资质的员工更是为了降低成本，甚至吹嘘专家“资质”，都是常有的事情。

昆明市医保中心工作人员介绍，昆明市即将出台的《昆明市基本医疗保险定点服务机构管理实施办法》将大大帮助医疗经办机构对违法行为等进行界定，并有了制度性的执法保障，对于那些违法行为及企业，有法可依是最好的“戒尺”。

市民声音

100元疗养10天之后

家住北市区的余先生今年4月被朋友邀约至海埂边一家疗养院疗养。余先生介绍，疗养院提供的服务只对持有昆明市医保卡的参保人提供，持卡人先垫付1000元，疗养时间为10天，等疗养期一过退回参保人900元，而疗养的人一进去就被拉去体检，体检完就开始住院打针吃药，住院期间不准回家探望亲人。

虽然持卡人只掏了100元就住院疗养，但据昆明市医保中心工作人员介绍，通过举办这样的疗养服务，疗养机构可以在每个疗养人身上向医保基金套取4000元，此举损害了医保基金安全，更损害了医保参保人利益。 

朱虹

（云南省健康教育所 2012.11.07 转载）